Scolioza

Noțiuni Introductive

  • Scolioza idiopatică

    Empty section. Edit page to add content here.
  • Scolioza degenerativă

    Empty section. Edit page to add content here.

Scolioza idiopatică

Deformările coloanei vertebrale influențează calitatea vieții pacienților afectați. Durerea, dificultățile legate de îmbrăcare și problemele de adaptare socială sunt caracteristici ale vieții cotidiene a acestor pacienți.

Coloana vertebrală sănătoasă constituie o structură ce garantează performanțe optime ale aparatului locomotor. În poziție de repaus, văzută din spate, în plan frontal, coloana vertebrală sănătoasă apare dreaptă. Văzută din profil, coloana vertebrală prezintă o formă de dublu S, regiunea cervicală și cea lombară prezentând o curbură cu concavitatea spre exterior (lordoza) iar cea toracică și sacrală sunt convexe (cifoza). Această formă a coloanei vertebrale permite încărcarea optimă axială a coloanei vertebrale în timpul mișcării sau atunci când ducem greutăți.

Scolioza (din limba greacă„skolios – strâmb“) este o deformare tridimensională a coloanei vertebrale, în majoritatea cazurilor apărută în timpul creșterii, în copilărie sau adolescență, dar pare si ca rezultat al bolilor degenerative ale coloanei vertebrale associate varstei a treia. Semnul distinctiv al severității scoliozei este devierea laterală a uneia sau mai multor regiuni ale coloanei vertebrale. Această deviere este ușor de remarcat atunci când privim spatele pacientului și este asociată cu rotația vertebrelor ce apare ca o gibozitate costală la nivelul cutiei toracice.

Incidența scoliozei reprezintă o chestiune controversată, fiind cuprinsă după diverși autori între 1% și 15%. Această diferență mare este datorată criteriilor diferite după care scolioza este evaluată de diverși autori. Astăzi se consideră ca exista o deformare scoliotica atunci când devierea în plan frontal este mai mare de 10°.

Simptomele pacienților scoliotici depind de severitatea afecțiunii. În copilărie sau adolescență, scolioza este oligosimptomatică, dar în cazurile apărute precoce, funcția respiratorie este diminuată, chiar dacă pacientul nu este conștient de aceasta.

În anii adolescenței, deformarea și asimetria corpului au consecințe grave asupra situației psihosociale a celor afectați, dacă nu s-a intervenit la timp pentru corecția deformării.

Semnele clinice apar de regulă la vârsta adultă. Datorită posturii defectuoase permanente, durerea de spate datorată modificărilor degenerative precoce ale coloanei vertebrale și suprasolicitării musculaturii spatelui apare în timpul decadei 3-4 de viață. Deformările severe produc o deformare a toracelui și reducerea capacității cavității abdominale și toracice iar organele pe care acestea le conțin, în special inima și plămânii au funcții scăzute.

Există mai multe tipuri de scolioze ce recunosc cauze cunoscute, fiind esențial să diferențiem pe cele idiopatice (de cauză necunoscută) de cele cu un substrat organic, cum sunt cele congenitale datorate unei malformații a unei vertebre. Cele mai frecvente cauze cunoscute ale scoliozelor sunt boli neuromusculare sau ale țesutului conjunctiv sau metabolic:

  • scolioze neuromusculare – în amiotrofie, paralizie etc.;
  • scolioza asociată afecțiunilor țesutului conjunctiv – e.g sindrom Marfan.

În peste 80% din cazuri cauza scoliozei este necunoscută – scolioza idiopatică. Acest tip de scolioză apare frecvent în copilărie și adolescență și progresează mai ales în timpul pubertății. Fetele sunt afectate de 10 ori mai frecvent decât băieții.

Tratamentul scoliozei necesită cunoașterea istoriei naturale a deformării pentru a putea indica tipul de tratament necesar și momentul optim al instituirii diverselor procedee terapeutice. Este foarte importantă recunoașterea momentului de debut al deformării progresive; cu cât debutul este mai precoce, cu atât prognosticul este mai puțin favorabil.

În funcție de momentul de debut al scoliozei, acestea se pot clasifica:

  • Scolioza idiopatică infantilă: 0 – 3 ani;
  • Scolioza idiopatică juvenilă: 4 – 10 ani;
  • Scolioza idiopatică a adolescentului: de la 10 ani până la încheierea creșterii.

În funcție de regiunea coloanei vertebrale afectată de deformare se pot clasifica astfel:

  • Toracică;
  • Lombară;
  • Toracolombară – deformarea este prezentă la nivelul zonei de tranziție între regiunea toracică și lombară;
  • Toracică și lombară.

În funcție de direcția curburii, scolioza poate fi sinistroconvexă (cu convexitatea în partea stângă) sau dextroconvexă – mai frecvent întâlnită (cu convexitatea în partea dreaptă).

În același timp, deasupra sau dedesubtul deformării principale se dezvoltă o curbură compensatorie, în încercarea corpului de a poziționa capul centrat deasupra pelvisului.

Mult prea frecvent în țara noastră, scolioza nu este descoperită în stadiile incipiente. Un spate asimetric, o postură asimetrică sunt semne ce apar cu mult timp înaintea dificultăților de respirație  sau durerii și trebuie să orienteze pacientul spre un consult de specialitate.

În cursul examenului clinic medicul va examina spatele; în cazul scoliozei va observa că triunghiul format între trunchi și braț de o parte este asimetric față de cel de partea controlaterala și va solicita efectuarea unor radiografii pentru a aprecia gradul deformării scoliotice și a aprecia evoluția posibilă pentru a iniția măsurile de tratament cele mai potrivite.

În formele mai puțin evidente se utilizează testul Adam, pacientului cerându-i-se săfacă o flexie accentuată astfel încât medicul va putea vedea dacă apare o gibozitate costală, semn al malrotației vertebrelor și implicit al scoliozei.

Examene paraclinice utile în diagnosticul scoliozei

Radiografia:pentru diagnosticul de certitudine al scoliozei este obligatorie efectuarea de radiografii în două incidențe (din profil și anteroposterior) cu pacientul în ortostatism. Acestea vor furniza informații suplimentare asupra tipului și gradului scoliozei și eventual asupra cauzei acesteia. Severitatea deformării scoliotice se apreciază folosind unghiul Cobb măsurat pe radiografia din incidența antero-posterioară. În vederea stabilirii evoluției naturale probabile și a modalității de tratament se vor efectua radiografii funcționale, în flexie laterală stângă și dreaptă. Acestea ne informează asupra gradului de rigiditate a curburii scoliotice și diferențiază curburile structurale de cele compensatorii.

Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN)este necesară înaintea intervenției chirurgicale pentru a evidenția eventualele malformații congenitale ale coloanei vertebrale. Regiunile suspecte trebuie evaluate suplimentar cu ajutorul tomografiei computerizate (TC).

Spirometria este necesară pentru evaluarea funcției pulmonare.

Tratament

În arsenalul terapeutic pentru tratamentul scoliozei avem astăzi multiple opțiuni atât conservatorii cât și chirurgicale. Scopul celor conservatorii este de a preveni progresia deformării spre forme severe, iar a celor chirurgicale de corecție a deformării. Indicația terapeutică are la bază gradul deformării, vârsta pacientului și evoluția posibilă a deformării.

Tratament conservator

În cazul scoliozei apărută târziu în adolescență, cu un unghi Cobb mai mic de 20-25°, există o șansă mică de progresiune a deformării până la terminarea creșterii. În aceste cazuri se recomandă doar kinetoterapia. Prin inot sau exerciții de kinetoterapie specifice se urmărește fortificarea musculaturii spatelui astfel încât aceasta să împiedice progresiunea deformării.

În cazurile mai severe, în care deformarea a progresat peste 25°, se indică purtarea unui corset pentru a încetini progresiunea deformării. Este important de știut că rezultatul acestui tip de tratament depinde de timpul în care acesta este purtat (>22 ore/zi) și efectul acestuia nu este de a corecta deformarea ci doar de a încetini progresiunea acesteia. Aceste corsete se realizează individual de către tehnician la recomandarea ortopedului iar efectele acestui tratament trebuie evaluate periodic de către medicul ortoped specializat în tratamentul scoliozei.

Tratamentul chirurgical este indicat când devierea scoliotică ajunge la 35-40° și are tendința de a progresa.

Scopul intervenției chirurgicale este corecția tridimensională a deformării ceea ce înseamnă orientarea perpendiculara a coloanei vertebrale văzută din incidenta antero-posterioară pe planul orizontal, înălțime egală a umerilor și soldurilor, corecția malrotației vertebrale și implicit diminuarea/dispariția gibozității costale. Toate acestea se obțin cu ajutorul unor implanturi metalice (șuruburi sau cârlige conectate între ele prin bare) și cu prețul unei rigidități a coloanei vertebrale, de aceea este necesară o analiză preoperatorie atentă a curburilor coloanei vertebrale și a posibilităților de corecție, astfel încât segmentul fixat al coloanei să fie cat mai scurt posibil. Fixarea cu ajutorul implanturilor moderne face inutilă purtarea unui corset după intervenție și permite mobilizarea rapidă a pacienților.

 

Întrebarea firească a pacienților este legată de siguranța intervenției chirurgicale și aici trebuie subliniat faptul că nu există nici o intervenție chirurgicală lipsită de riscuri. Intervențiile de corecție a scoliozei fac parte din intervențiile ortopedice majore și cu cât pacientul se prezintă mai târziu la medic și deformarea coloanei este mai mare și mai rigidă, cu atât crește complexitatea intervenției chirurgicale.

În condițiile moderne de anestezie și tehnică chirurgicală, intervenția este o intervenție sigură. La aceasta își aduc contribuția sistemele de neuromonitorizare intraoperatorie pentru a depista la timp eventualele modificări ale transmiterii impulsurilor nervoase și sistemele de transfuzie de sânge autolog. În cazuri rare pot apărea complicații printre care se numără complicațiile neurologice, a căror incidență s-a diminuat mult odată cu apariția posibilității de neuromonitorizare intraoperatorie și, tardiv complicații mecanice cum ar fi deteriorarea implanturilor și pierderea corecției, care de asemenea sunt rare în condițiile sistemelor moderne de fixare.

Din arsenalul terapeutic al corecției chirurgicale a scoliozei fac parte printre altele:

Tracțiunea (întinderea coloanei vertebrale), ca și moment pregătitor al intervenției chirurgicale.

Atunci când scolioza idiopatică s-a diagnosticat precoce și tendința de progresie a acesteia a fost certificată, rareori este necesară tracțiunea vertebrală. Aceasta este necesară în unele cazuri când scoliozei îi este asociată și cifoza toracică, sau după o primă intervenție prin abord anterior (anterior release) când deformarea este rigidă, pentru obținerea unei mai bune corecții prin a doua intervenție prin abord posterior.

Prin tracțiune se urmărește asuplizarea musculaturii paravertebralesi îndreptarea coloanei vertebrale prin acțiunea continuă a unei greutăți fixată pe un inel de capul pacientului. Scopul este al unei îndreptări lente a coloanei vertebrale și a întinderii țesuturilor moi pentru a obține un rezultat mai bun și în condiții de siguranță crescută din perspectiva neurologică printr-o a doua intervenție prin abord posterior.

În ceea ce privește intervenția chirurgicală propriu-zisă, aceasta se poate efectua prin abord anterior, prin abord posterior sau prin abord combinat anterior și posterior. Abordul combinat este rezervat cazurilor grave, prezentate tardiv cu o deformare scoliotică rigidă. Alegerea unui tip sau al altuia de tratament depinde de mai mulți factori printre care tipul deformării conform clasificării Lenke este cel mai important dar din păcate, uneori dotarea clinicii, pregătirea chirurgului și preferințele pacientului sunt cele ce orientează spre un anumit tip de intervenție.

Abordul posterior

Pentru corecția deformării scoliotice prin abord posterior, se realizează o incizie la nivelul proiecției apofizelor spinoase ale vertebrelor ce trebuie instrumentate și se expun arcurile vertebrale ale acestora. Pentru a permite o buna corectie se indeparteaza procesele articulare inferioare pe toata lungimea coloanei ce va fi instrumentata (release posterior). Implanturile (șuruburi sau cârlige, după caz) se ancorează ferm bilateral de elementele corespunzătoare ale vertebrelor. Aceste implanturi vor fi conectate între ele prin două bare (una de o parte și una de alta), în acest moment chirurgical realizându-se corecția deformării prin manevre de derotație, distracție pe partea convexă a curburii și compresie pe partea concavă. În final, de-a lungul întregii coloane vertebrale instrumentate se va așeza os autolog sau substitut osos pentru a obține spondilodeza vertebrală și odată cu ea menținerea definitivă a corecției obținute.

Abordul anterior

Pentru corecția deformării scoliotice prin abord anterior, corpurile vertebrale și discurile intervertebrale sunt expuse printr-o incizie laterală la nivelul toracelui de partea convexă a curburii scoliotice. Discurile intervertebrale sunt îndepărtate, iar corecția propriu-zisă se poate realiza prin inserția unor șuruburi conectate între ele prin tije la nivelul corpurilor vertebrale și realizarea manevrelor de derotație și compresiune, sau într-un al doilea timp operator prin abord posterior.