Stenoza Lombară

Stenoză înseamnă îngustare. Stenoza lombară descrie condiția în care rădăcinile nervoase sunt comprimate într-un canal vertebral îngustat prin hernia de disc, artroza articulațiilor fațetare, osteofite etc. Stenoza lombară este o cauză obișnuită a lombalgiei și claudicației neurogene la adulții peste 50 ani.

  • Cauze

    În regiunea lombară, canalul vertebral oferă spațiu suficient pentru elementele nervoase. În mod normal canalul are un diametru de 17–18 mm. Stenoza vertebrală apare atunci când canalul este îngustat sub 12 mm. Dintre cauzele ce se pot asocia ducând la apariția simptomelor stenozei lombare menționăm:

    • Stenoza congenitală
    • Artroza fațetară
    • Hernie de disc
    • Spondilolistezis
  • Simptomatologie

    Stenoza canalului vertebral de obicei se dezvoltă lent într-o perioada lungă de timp odată cu degenerarea coloanei vertebrale. Hernia de disc poate determina debutul acut al simptomelor.

    Inițial apare durere și slăbiciune musculară în membrele pelvine, uneori bilateral. Cu timpul apar parestezii, furnicături și diminuarea sensibilității la nivelul membrelor pelvine. Reflexele osteotendinoase pot diminua.

    Simptomele se modifică odată cu schimbarea poziției. Flexia (înclinarea înainte) lărgește canalul vertebral și de obicei ameliorează durerile. Un semn care ridică suspiciunea stenozei lombare, în principal datorită artrozei articulațiilor zigoapofizare este ameliorarea durerii la urcatul scărilor și respectiv intensificarea lor la coborâtul scărilor, sau ameliorarea durerilor la aplecarea peste coșul de cumpărături (semnul „shopping cart”). Activitățile care impun extensia coloanei vertebrale, prin micșorarea dimensiunilor canalului vertebral agravează simptomele.

  • Diagnostic

    Diagnosticul începe cu anamneză completă și examenul clinic. Medicul interoghează pacientul asupra  simptomelor și gradului afectării activităților zilnice. Întrebările se referă la durere, amorțeală și slăbiciunea musculară și la modul în care simptomele influențează activitățile zilnice. În timpul examenului clinic, medicul evaluează reflexele osteotendinoase, sensibilitatea, forță musculară etc.

    Radiografia oferă puține date diagnostice. Imaginea radiografică poate preciza dacă degenerarea a cauzat colapsul spațiului dintre vertebre, spondilolistezisul sau prezența osteofitelor.

    Imagistica prin rezonanța magnetică (RMN) dă o imagine clară asupra canalului vertebral și elementelor nervoase.

    Tomografia computerizată (CT) oferă o imagine detaliată prin raze X despre țesutul osos. Imaginea poate arăta orice excrescența osoasă (osteofit) care ocupă spațiu în canalul vertebral și determină compresia elementelor nervoase.

    Electromiograma (EMG) verifică dacă calea motorie a unui nerv funcționează în mod corect măsurând timpul scurs de la transmiterea impulsului nervos spre mușchi, și apariția primelor contracții în acesta.

  • Tratament conservator

    O centură pentru suport lombar (tip lombostat) sau un corset poate fi indicat, cu toate că beneficiile sunt controversate. Suportul poate diminua presiunea discului intervertebral și preveni mișcările suplimentare între segmentele coloanei vertebrale, dar va slăbi musculatura spatelui și abdominală, motiv pentru care este indicată pentru o durata limitată de timp (1-2 săptămâni).

    Pacienților cu stenoză li se prescriu preparate medicamentoase antiinflamatoare nesteroidiene (e.g. Dicloreum). Pe termen lung medicația antiinflamatoare poate avea efecte nedorite (adverse) la nivelul tractului gastrointestinal.

    Medicația analgezică opioidă (e.g. Tramadol) este indicată pentru ameliorarea durerii. Miorelaxantele (e.g. Midocalm) sunt indicate pentru diminuarea contracturii musculaturii paravertebrale și ameliorarea durerii cauzate de aceasta.

    În managementul terapeutic al stenozei lombare se poate utiliza injecția epidurală cu steroizi (ESI). Se consideră că steroizii injectați în spațiul epidural, diminuează inflamația rădăcinii nervoase și articulațiilor fațetare oferind mai mult spațiu rădăcinilor nervoase comprimate în canalul vertebral.

    Kinetoterapia este foarte utilă în managementul acestei afecțiuni. Kinetoterapeutul poate indica poziții și exerciții pentru ameliorarea simptomelor sau utilizarea elongației. Aceasta este o metodă obișnuită de tratament în stenoză și se realizează prin întinderea cu blândețe a coloanei vertebrale cu ajutorul unor aparate speciale (Manuthera) astfel micșorând compresiunea rădăcinilor nervoase.

    Exercițiile de tonifiere a musculaturii spatelui și abdomenului au ca scop creșterea forței și controlului musculaturii. Mersul pe cicloergometru în poziția indicată de kinetoterapeut ameliorează simptomatologia și este un bun antrenament aerobic.

  • Tratament chirurgical

    Simptomele care presupun tratamentul chirurgical includ slăbiciunea musculară și durerea refractară la tratamentul conservator corect efectuat minim 6 săptămâni. Compresia rădăcinilor nervoase poate cauza pierderea controlului asupra vezicii urinare sau sfincterului anal (sindromul cozii de cal), situație care impune intervenția chirurgicală de urgență.

    Majoritatea pacienților cu stenoza lombară vor necesită decompresia structurilor nervoase si fuziune.

    Decompresia se realizează prin laminectomie, faţetectomie și lărgirea găurilor de conjugare prin foraminectomie. Lamina acoperă din posterior canalul vertebral formând o structura asemănătoare unui acoperiș.

    Îndepărtarea acesteia se numește laminectomie și permite accesul la structurile nervoase din interiorul canalului vertebral. Îndepărtarea articulațiilor fațetare care pot fi hipertrofiate și astfel să comprime elementele nervoase se numește faţetectomie.

    Fuziunea lombară poate fi necesară după intervenția chirurgicală de decompresie atunci când un segment din coloana vertebrală a devenit instabil.

    Prin fuziune se unesc două sau mai multe vertebre blocând mișcarea între acestea. Pentru realizarea acesteia s-au descris mai multe tehnici (PLF, PLIF TLIF, XLIF, ALIF etc.), toate bazându-se pe utilizarea unor implanturi (șuruburi pediculare, cârlige sublaminare, cage-uri) care vor proteja grefa osoasă necesară fuziunii până când aceasta se va integra realizând un bloc vertebral.

  • Descrierea tehnicii

  • Recuperarea funcțională

    După intervenția chirurgicală se recomandă recuperarea funcțională într-un centru de specialitate. Pacienții care au suportat o intervenție de decompresie cu fuziune, vor frecventa ședințele de kinetoterapie timp de 4-6 săptămâni, și vor aștepta recuperarea completă până la 6 luni.

    Pacienții vor învăța să se miște în condiții de siguranță, cu solicitarea minimă a coloanei vertebrale. Pe durata programului de recuperare, pacienții efectuează mai multe exerciții de întărire a musculaturii spatelui și abdomenului.  Kinetoterapeutul ajută bolnavul să revină la activitățile lui obișnuite. În mod ideal pacienții ar trebui să revină la activitățile obișnuite după 6 săptămâni de la intervenția chirurgicală. Pacienții pot avea nevoie de o îndrumare referitor la activităților lor sau vor fi nevoiți să-și schimbe activitatea profesională.

    După încheierea programului de recuperare, este de preferat că pacienții să continue exercițiile independent.