Spondilolisteza Lombară

Noțiuni Introductive

În mod normal oasele coloanei vertebrale (vertebrele) sunt suprapuse exact una peste alta. Ligamentele și articulațiile susțin poziția coloanei vertebrale. Spondilolisteza lombară afectează alinierea corectă a vertebrelor, una din vertebre alunecând față de vertebra situată cu un nivel mai jos, astfel comprimând elementele nervoase și generând durerea.

Radiografie din incidența laterală ce demonstrează spondilolisteza L4-L5 la o pacienta în vârstă de 54 de ani

Conexiunea între L5 și sacru formează un unghi deschis anterior, datorită faptului că sacrul este înclinat în plan posterior iar curbura regiunii lombare, numită lordoză lombară, mărește acest unghi făcând ca forța gravitațională să tragă vertebra L5 spre anterior. Articulațiile fațetare ce unesc L5 și sacrul formează o structura stabilă cu rol de susținere, care previne alunecarea lui L5 pe sacru. Când apare degenerarea discului intervertebral, a articulațiilor intervertebrale sau defecte ale inelului osos a lui L5 (defect de pars sau spondiloliza), atunci această structura stabilă cu rol de susținere devine ineficace și poate duce la alunecarea L5 față de sacru. Spondilolisteza cauzată de degenerare are loc de obicei după vârsta de 50 de ani și de cele mai multe ori implică alunecarea vertebrei L5 față de sacru sau L4 față de L5.

Cele mai frecvente acuze ale bolnavilor cu spondilolisteză sunt prezentate de durerea în regiunea lombară și cea fesieră. Durerea se accentuează la extensia coloanei vertebrale (care sporește gradul de alunecare), pe când la flexia anterioară durerea se ameliorează. Contractura musculaturii paravertebrale este un semn întâlnit frecvent. Durerea poate fi de origine mecanică deoarece în spondilolistezis, asupra discului intervertebral și articulațiilor zigapofizare degenerate se exercită o solicitare suplimentară. Alunecarea poate determina și compresia nervoasă la nivelul unde rădăcinile nervoase părăsesc canalul vertebral trecând prin foramenul intervertebral. Mai mult decât atât, prin îngustarea canalului vertebral din cauza alunecării anterioare a vertebrei, crește presiunea exercitată asupra elementelor nervoase din interiorul canalului vertebral. Compresia nervoasă poate determina o serie de simptome cum ar fi: amorțeli, furnicături, diminuarea reflexelor osteotendinoase și atrofia musculaturii membrelor pelvine. Compresia nervoasă asupra caudei equina poate afecta controlul asupra vezicii urinare și sfincterului anal. Compresia elementelor nervoase determină durere ce iradiază în unul sau ambele membre pelvine și senzație de amorțeală și furnicături în regiunea perineală.

De obicei medicii indică un examen radiografic al regiunii lombare cu coloana vertebrală în repaus și în flexie, respectiv extensie (radiografii funcționale), observându-se nivelul și gradul listezei.

Dacă este nevoie de detalii imagistice medicul va solicita o Tomografie Computerizată (TC). De asemenea medicul poate solicita un examen de Rezonanță Magnetică Nucleară (RMN), care permite aprecierea afectării elementelor nervoase.

În majoritatea cazurilor pacientul este pus sub urmărire clinică pentru a aprecia dacă simptomatologia se ameliorează sub tratament conservator (medicamentos și kinetoterapeutic).

Pacientul trebuie să conlucreze cu un kinetoterapeut. După evaluarea situației clinice el va putea indica un set de exerciții care să îmbunătățească flexibilitatea coloanei vertebrale în regiunea lombară și tonusul mușchilor abdominali și ai spatelui.

Kinetoterapeutul poate indica poziții și exerciții pentru ameliorarea simptomelor sau utilizarea elongației. Aceasta este o metodă obișnuită de tratament în spondilolistezis și se realizează prin întinderea cu blândețe a coloanei vertebrale cu ajutorul unor aparate speciale (Manuthera) reducând spondilolistezisul si astfel micșorând compresiunea rădăcinilor nervoase.

Dacă, în urma tratamentului medicamentos antiinflamator și musculorelaxant mai persistă senzația de durere, se pot administra injecții epidurale sau fațetare cu steroizi. Steroizii sunt preparate cu efect puternic antiinflamator, reducând durerea și edemul. Majoritatea medicilor combină steroizii cu anestezicele de acțiune îndelungată (Xilină 1%). Injectarea de steroizi este o alternativă după ce alte mijloace de tratament medicamentos s-au dovedit a fi ineficiente. Însă nici infiltrația epidurală de steroizi nu este întotdeauna eficientă; eficiența este uneori doar temporară, caz în care este indicată intervenția chirurgicală.

Se recurge la tratament chirurgical atunci când spondilolistesisul (alunecarea vertebrei) este severă sau progresivă, apare deteriorarea neurologică și tratamentul conservator s-a dovedit a fi ineficient.

Opțiunile de tratament chirurgical în caz de spondilolisteză sunt:

    • Fuziunea lombară intercorporeală posterioară (PLIF)
    • Fuziunea lombara intercorporealatransforaminala(TLIF)
    • Fuziunea anterioara sau laterala intercorporeala (ALIF sau XLIF)

Chirurgul vă va recomanda una dintre aceste intervenții în funcție de situația clinică și aspectul morfologic al spondilolistezei, dar și în funcție de pregătirea sa sau dotările sălii de operație.

Fuziunea are menirea de a stabiliza vertebrele într-o structură comună și de a opri procesul de alunecare. Prin această procedură chirurgul fixează vertebrele cu șuruburi pediculare, reduce spondilolisteza și plasează grefa osoasă între procesele transverse ale vertebrelor afectate, procedeu numit fuziune posterolaterală. Instrumentația pediculară va proteja grefonul osos și va contribui la integrarea rapidă a acestuia și la fuziunea intervertebrală.

În majoritatea cazurilor se impune și îndepărtarea discului intervertebral. Chirurgul efectuează decompresia prin laminectomie, faţetectomie și înlătură discul intervertebral, după care cage-ul încărcat în prealabil cu grefon osos este plasat între corpurile vertebrale în spațiul discal. În cazul abordului anterior retroperitoneal (XLIF sau ALIF), care este mai puțin sângerând și suportat mai ușor de pacient, discul se îndepărtează în totalitate sub control vizual direct, fără a afecta elementele arcului posterior și se poziționează un cage umplut cu grefă de os care va putea reface într-o măsură mai mare echilibrul sagital al coloanei vertebrale. Este recomandat să se fixeze vertebrele și prin șuruburi pediculare, după cum a fost descris anterior.

Radiografii din incidența anteroposterioară și laterală ale unui pacient cu spondilolistezis L4-L5 ce a suferit o intervenție chirurgicală de decompresie și fuziune intercorporeala posterioară cu șuruburi pediculare și două cage-uri (TLIF)

Radiografii din incidența anteroposterioară și laterală ale unui pacient cu spondilolistezis L4-L5 ce a suferit o intervenție chirurgicală de decompresie și fuziune intercorporeala posterioară transforaminala cu șuruburi pediculare și cage PEEK (PLIF)

Radiografii din incidența laterală pre operator și postoperator ale unui pacient cu spondilolistezis L3-L4 și stenoza lombară multietajată ce a suferit o intervenție chirurgicală de decompresie și fuziune intercorporeală anterioară și laterală retroperitoneală cu cage-uri și fixare cu șuruburi pediculare L3-S1. Pe imaginea postoperatorie se observă corecția spondilolistezisului, refacerea lordozei lombare fiziologice, decompresia foraminală indirectă prin creșterea diametrului găurilor de conjugare.

După intervenția chirurgicală este necesar tratamentul kinetoterapeutic. Chirurgul vă va recomanda după externare (de regulă după 14 zile de la intervenția chirurgicală – după îndepărtarea firelor de sutură) frecventarea ședințelor de kinetoterapie de câteva ori pe săptămâna, pe parcursul a 4–6 săptămâni. Pacienții efectuează exerciții pentru tonifierea mușchilor ce stabilizează regiunea lombară a coloanei vertebrale (mușchii coapsei, abdomenului și spatelui). Kinetoterapeutul vă va instrui să efectuați diverse activități. Vă veți însuși un set de exerciții care să va îmbunătățească postura, flexibilitatea și tonusul mușchilor abdominali și lombari.

De regulă pacienții pot reveni la activitățile desfășurate înainte de apariția afecțiunii treptat la maxim două luni după intervenția chirurgicală. Totuși, unora dintre pacienți li se recomandă să-şi schimbe activitatea profesională pentru a evita posibilele complicații.

Când ați încheiat tratamentul kinetoterapeutic este recomandat să continuați exercițiile la domiciliu. Controale periodice la 6 luni, un an și apoi în fiecare an sunt recomandate.