Hernia de Disc Lombară

Noțiuni introductive

Termenul hernie descrie situația în care materialul din centrul discului vertebral (nucleul pulpos), de consistență gelatinoasă, trece printr-o fisură a inelului fibros înafară. Hernia de disc apare frecvent între 30 și 40 de ani, vârstă la care se manifestă simptomatologia caracteristica afecțiunii în majoritatea cazurilor. Materialul discal herniat poate comprima rădăcinile nervoase, generând durerea radiculară.

De reținut că durerea de spate (lombalgie) datorată degenerării discale nu reprezintă o indicație pentru intervenția chirurgicală. Indicația chirurgicală este hernia de disc însoțită de durere radiculară (radiculopatie) și doar după o perioadă (de regulă nu mai mică de 2 luni) de tratament conservator.

  • Cauze

    Flexia repetată a coloanei, răsucirile și ridicarea de greutăți determină creșterea presiunii în discul intervertebral lezând inelul fibros, producând protruzia/hernia discului, în condițiile unei rezistențe mecanice mai scăzute a acestuia.

    Hernia de disc poate apărea rar în timpul unui traumatism.

    a. Protruziediscalăintraforaminală dreaptă; b. Hernie discală mediană; c. Extruziediscală.

  • Simptomatologie

    Simptomatologia dureroasă poate debuta lent, cu dureri în regiunea inferioară a spatelui (regiunea lombară), care apar și dispar pe o perioadă de câțiva ani.

    De cele mai multe ori însă durerea debutează brusc, este vie și iradiază în regiunea posterioară a coapsei până în degetele piciorului. Pacientul rămâne “blocat de spate”, ceea ce-l face să se adreseze imediat medicului. Acest tablou clinic, în ciuda amplorii sale, se remite de regulă în urma tratamentului conservator (medicamentos și kinetoterapeutic) corect.

    Atunci când compresiunea rădăcinii nervoase de către materialul discal herniat este însoțită de parestezii (senzații de înțepături, amorțeli în membrul inferior), cu influențarea reflexelor osteotendinoase și scăderea forței unor grupe musculare ale membrului inferior se pune problema unei intervenții chirurgicale pentru decompresia rădăcinii nervoase prin îndepărtarea materialului discal herniat.

    Rareori compresia rădăcinilor nervoase determină tulburări sfincteriene, de tipul retenției/incontinenței de urină în cadrul sindromului cozii de cal care reprezintă o urgență chirurgicală.

  • Diagnosticul

    Diagnosticul începe cu o anamneză completă și examen clinic.

    Pacientul trebuie sa precizeze ce simptome acuză (durere, amorțeală sau slăbiciune în membrele inferioare), momentul apariției acestora si modul în care acestea afectează activitatea cotidiană.

    Examenul clinic constă în testarea sensibilității și funcției motorii în segmentele inervate de rădăcinile plexului lombosacrat, testarea reflexelor osteotendinoase (rotulian și ahilean), teste de elongație (“straight leg test”,  Lassegue etc.)

    Pe baza simptomatologiei și examenului clinic, medicul stabilește diagnosticul prezumtiv, care va fi confirmat/infirmat de explorările imagistice și EMG (electromiograma).

    Radiografiile au o utilitate scăzută în diagnosticul herniei de disc; ele nu pot evidenția discurile intervertebrale. Pe baza radiografiilor se poate aprecia înălțimea spațiului discal (normal sau micșorat) și prezența osteofitelor (“ciocurilor vertebrale”).

    Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) este explorarea de elecţie în cazul suspiciunii de hernie de disc.

    Aparatul de rezonanță magnetică folosește unde magnetice pentru vizualizarea țesuturilor moi și poate reda o imagine clară a discurilor putând crea imagini pe straturi ale zonei interesate din diverse incidențe. Testul nu necesită substanță de contrast și nu este iradiant, putând fi repetat ori de cate ori este nevoie.

    Electromiografia (EMG) apreciază timpul scurs de la transmiterea impulsului nervos spre mușchi, și apariția primelor contracții în acesta. Acest test este util uneori înaintea intervenției chirurgicale atunci când imaginea RMN evidențiază două sau mai multe discuri herniate, din care doar una poate fi generatoarea simptomatologiei, și deci doar asupra acesteia trebuie intervenit chirurgical.

    Atunci când nu există concordanță între simptomatologia descrisă de pacient, examenul clinic și explorările paraclinice, diagnosticul este incert și investigațiile trebuie continuate pentru precizarea acestuia.

  • Tratament conservator

    În majoritatea cazurilor de hernie de disc se va iniția tratamentul conservator medicamentos și kinetoterapeutic.

    Relaxarea musculaturii spatelui cu ajutorul miorelaxantelor și repausul pentru o perioadă scurtă de timp, pot ameliora durerea.

    O centură de suport pentru spate tip lombostat este uneori indicată pacienților cu hernie de disc lombară. Centura este utilă prin micșorarea presiunii discului lezat. Ea trebuie purtată în timpul zilei și doar o perioada scurtă de timp (2-7 zile). În cazul in care este purtată pe termen lung, mușchii spatelui se vor hipotrofia, efectul putând fi contrar celui așteptat.

    Sunt indicate medicamente antiinflamatorii (e.g. Dicloreum). Simptomele severe care nu cedează se pot trata cu preparate opioide (e.g. Tramadol) sau combinații ale acestora cu antiinflamatorii (e.g. Doreta). Miorelaxantele (e.g. Midocalm) pot fi prescrise dacă mușchii regiunii lombare sunt contractați. Durerea care iradiază pe membrul pelvin este uneori ameliorată cu medicamente din clasa anticonvulsivante (e.g. Lyrica, Pregabalin etc.)

    Cooperarea cu un kinetoterapeut este utilă. Tratamentele terapeutice au ca scop calmarea durerii, îmbunătățirea mișcărilor spatelui și menținerea unei poziții sănătoase. Kinetoterapeutul poate indica un program pentru prevenirea agravării simptomatologiei.

    Unor pacienți, la care simptomele nu cedează, le sunt indicate injecții epidurale cu steroizi (ESI – epidural steroid injection). Steroizii sunt puternici antiinflamatori. Majoritatea medicilor combină un steroid cu un analgezic de lungă durată (Xilina 1%). De obicei, infiltrația epidurală este indicată doar când alte metode de tratament nu sunt eficiente.

    În majoritatea cazurilor, simptomatologia se ameliorează în urma tratamentului conservator. Atunci când simptomatologia nu cedează după 6 săptămâni de tratament, se poate indica tratament chirurgical minim invaziv (laser, radiofrecvența, endoscopic) sau sub control microscopic.

  • Tratament chirurgical

    Scăderea forței musculare în grupe musculare inervate de rădăcinile nervoase comprimate, durerea refractară la tratament reprezintă indicații relative de tratament chirurgical. Tulburările sfincteriene (retenție/incontinența urinară, incontinența de fecale etc) din cadrul sindromului cozii de cal reprezintă indicație chirurgicală de urgență.

    Pacientul trebuie să fie informat asupra procedurii chirurgicale, eventualelor complicații și recuperării funcționale. Anestezistul va efectua un examen clinic prin care evaluează riscurile intervenției și decide dacă acesta poate suporta intervenția chirurgicală. Pentru această evaluare va solicita suplimentar o serie de investigații paraclinice, câteva probe biologice, ECG și radiografie pulmonară.

    Se interzice a mânca și bea după prânzul zilei precedente intervenției.

    Tratamentul chirurgical în hernia de disc lombară constă în decompresie prin laminotomie și discectomie, ce se efectuează sub control endoscopic sau microscopic.

    Lamina formează o structură asemănătoare unui acoperiș deasupra canalului vertebral. Pentru accesul la discul herniat, un fragment osos din lamina de câțiva milimetri este înlăturat (laminotomie), permițând vizualizarea sacului dural si emergența rădăcinii nervoase comprimate de către hernia de disc, apoi se îndepărtează hernia discală.

    Pentru intervenția sub ghidaj microscopic sau endoscopic, chirurgul are nevoie doar de o mică incizie (aprox. 2 cm) în regiunea lombară la nivelul proiecției discului herniat, pentru a putea realiza intervenția. Catalogată drept o intervenție chirurgicală minim invazivă, aceasta necesită o traumatizare minimă a țesuturilor și o pierdere de sânge mică, astfel încât recuperarea pacientului este mai rapidă.

  • Descrierea tehnicii

    Chirurgii execută discectomia lombară printr-o incizie minimă (aprox. 2 cm) în regiunea lombară la nivelul proiecției discului herniat. Metoda tradițională necesită o incizie mai largă și impune o perioadă mai lungă de recuperare.

    Microdiscectomia a devenit o intervenție standard pentru hernia lombară de disc și se realizează cu ajutorul unui microscop chirurgical sau endoscop. Adepții acestei intervenții consideră că acest tip de intervenție este ușor de realizat, previne formarea cicatricei epidurale, necesită o perioadă de spitalizare și recuperare funcțională mai scurtă.

    Intervenția se efectuează sub anestezie generală prin intubație endotraheală.

    Pacientul este poziționat în decubit anterior (cu fața în jos) într-un cadru special (Allen Spine System, Jackson, Bowframe etc). Această poziționare permite relaxarea abdomenului și astfel scăderea presiunii în venele epidurale care vor sângera mai puțin în timpul intervenției. Un alt avantaj este posibilitatea realizării cu ajutorul mesei de operații a unei ușoare flexii lombare care permite chirurgului un abord mai facil al herniei discale.

    După efectuarea inciziei și disecarea țesuturilor necesară expunerii hemilamei vertebrale, se verifică nivelul cu ajutorul fluoroscopului pentru a ne asigura că intervenția se realizează asupra discului herniat. Un instrument special (Kerrisson) este folosit pentru crearea unei fenestrații în lamina osoasă până se observă marginea ligamentului galben care se inseră pe fața anterioară a acesteia. În continuare chirurgul îndepărtează ligamentul galben, astfel expunând elementele nervoase din interiorul canalului vertebral. Rădăcina nervului care provoacă durere este atent deplasată înspre medial pentru examinarea și îndepărtarea herniei discale.

    La final se verifică să nu fie tensionată rădăcina nervoasă. Dacă nu se mișcă liber, se verifica patenta găurii de conjugare și eventual se lărgește aceasta (foraminotomie), aceasta reprezentând zona de trecere a nervului printre vertebre.

    Înainte de închiderea și suturarea plăgii, se plasează un tampon colagenic sau o piesă din grăsime peste rădăcina nervoasă pentru a preîntâmpina formarea aderențelor epidurale care să comprime rădăcina nervoasă. Uneori este necesară plasarea unui tub de dren.

  • Recuperarea funcțională

    Majoritatea pacienților se externează la scurt timp după intervenția chirurgicală (1-2 zile), dar recuperarea funcțională într-un centru de specialitate este obligatorie. Primul scop al tratamentului de recuperare funcțională este de a întări musculatura spatelui și a preveni recidiva herniei de disc.

    Kinetoterapeutul va învăța pacientul sa mențină spatele într-o poziție sigură în timpul activităților de rutină. Pacientul va evita șezutul prelungit și ridicarea greutăților mai mari de un kilogram o perioadă de cel puțin șase săptămâni. Sub îndrumarea kinetoterapeutului pacientul va efectua exerciții de întărire a mușchilor abdominali și lombari. Odată cu fortificarea acestor mușchi, pacienții încep să se miște mai ușor iar riscul apariției durerilor scade. Sunt indicate sporturi precum înotul și ciclismul.

    Majoritatea pacienților pot reveni la activitatea profesională după 4-6 săptămâni de la intervenția chirurgicală.

    Pacientului i se va recomanda un set de exerciții pe care le va efectua acasă pentru îmbunătățirea flexibilității, posturii, și a rezistenței.